Obiectivele tratamentului schizofreniei diferă în funcție de faza bolii. Intervenția precoce este esențială pentru un prognostic favorabil pentru pacienți, deoarece durata psihozei netratate este asociată cu cel mai slab răspuns la tratament, controlul deficitar al simptomelor și rezultatul funcțional general cel mai slab pentru pacienții cu schizofrenie¹.

• În faza acută a bolii, scopul tratamentului este de a împiedica comportamentul nociv, controlarea tulburărilor de comportament, reducerea severității psihozei și a altor simptome (de ex. agitație, agresivitate, simptome negative, simptome afective) și determinarea revenirii la cel mai bun nivel de funcționare².

• În timpul fazei de stabilizare, un tratament de succes se continuă timp de cel puțin 6 luni pentru a reduce la minimum posibilitatea de reapariție sau recidivă a simptomelor. Când un pacient este stabil, medicamentele antipsihotice reduc substanțial riscul de recidivă și se recomandă utilizarea continuă a acestora pentru a se asigura că remisia și controlarea simptomelor sunt asigurate și că nivelul de funcționalitate și calitatea vieții sunt adecvate sau se îmbunătățesc². Pe tot parcursul tratamentului, este esențial să se evalueze efectele adverse și să se regleze farmacoterapia pentru a reduce la minimum problemele legate de tratament.

• Obiectivele tratamentului pe termen lung pentru pacienții cu schizofrenie includ îmbunătățirea gestionării simptomelor negative, controlul complet asupra simptomelor pozitive gestionate necorespunzător și creșterea funcționalității și calității vieții pacientului^3-5.

Remisia și recuperarea sunt obiectivele principale pentru pacienții cu schizofrenie, deși aceste concepte pot avea înțeles diferit în diferitele etape ale bolii. Remisia simptomelor psihotice în primul an de tratament apare la 70% – 80% dintre persoane⁶ și rămâne stabilă dacă se urmează tratamentul complex continuu⁷. Cu toate acestea, există un procent ridicat de recidivă (80%) care se poate atribui în mare măsură întreruperii medicației antipsihotice decât efectelor evoluției bolii^8,9. Recuperarea, definită drept remisia susținută a simptomelor, cu îmbunătățire socială și profesională, se atinge de 15% dintre pacienți¹⁰.

Medicația antipsihotică a reprezentat baza tratamentului pentru schizofrenie odată cu descoperirea clorpromazinei în urmă cu peste 60 de ani.

Toate antipsihoticele acționează pentru a bloca receptorii căii dopaminergice¹². Agenții inițiali, clasificați drept antipsihotice de primă generație (sau tipice) acționează toți predominant prin blocarea receptorilor dopaminergici D₂. Studiile au demonstrat că efectele antipsihoticelor sunt asociate cu ocuparea receptorilor D₂ striatali în proporție de 65% – 70%, în timp ce ocuparea receptorilor D₂ mai mare de 80% crește semnificativ riscul de simptome extrapiramidale. Agenții ulteriori, clasificați drept antipsihotice de a doua generație (sau atipici) au diferite mecanisme farmacologice, dar majoritatea au o afinitate mai mică pentru receptorii dopaminergici D₂ și o afinitate mai mare pentru alți neuroreceptori (în special serotonina [5-HT] 2_A) comparativ cu agenții de primă generație^13,14. Alte zone de acțiune pentru agenții de a doua generație includ alți receptori de dopamină decât D₂ (D₁, D₃, D₄), receptorii de serotonină (5-HT_1A, 5-HT_2C, 5-HT₆,5-HT₇) și receptorii muscarinici, colinergici și histaminici.

Antipsihoticele sunt mai eficiente decât placebo în tratarea psihopatologiei în ansamblu în schizofrenie¹⁵. Deși agenții de primă generație variază ca potență și proprietăți farmacologice, sunt eficienți în mod similar în tratarea simptomelor pozitive și prevenirea recidivei acestora¹³. Cu toate acestea, din cauza reacțiilor adverse severe, nu mai reprezintă prima opțiune în tratarea schizofreniei. Antipsihoticele de a doua generație sunt agenții de elecție². Sunt cel puțin la fel de eficiente ca agenții de primă generație, deși nu este certă eficacitatea superioară față de cei tipici^14,16. Într-o metaanaliză, doar 4 din 9 antipsihotice atipice care au fost evaluate au fost mai bune decât agenții tipici în ceea ce privește eficacitatea generală; celelalte nu au fost mai eficiente, nici măcar pentru simptomele negative¹⁷. Nici alte metaanalize^18-20 și studii privind eficiența^21,22 nu au oferit dovezi clare că antipsihoticele atipice au fost mai eficiente decât agenții tipici în tratarea psihopatologiei generale a schizofreniei.

Medicamentele antipsihotice atipice cu mecanisme de acțiune mai diversificate sunt folosite tot mai mult pentru tratarea schizofreniei datorită faptului că s-a recunoscut o anumită eficacitate (de ex. simptome negative, cognitive și de dispoziție) și avantaje privind efectele secundare, precum și opinia că stimularea receptorului D2 nu este singurul mijloc de tratare a psihozei.

Există numeroase probleme privind siguranța și tolerabilitatea asociate tratamentelor existente²³. Cele mai des raportate sau observate reacții adverse ale antipsihoticelor, identificate într-o metaanaliză, au fost disfuncția sexuală, tulburările metabolice și creșterea în greutate, cu o durată mai lungă a tratamentului asociată cu reacții adverse pe termen lung mai severe, cum ar fi diabetul și sindromul metabolic²⁴.

Toate antipsihoticele de primă generație pot produce simptome extrapiramidale la doze terapeutice, inclusiv parkinsonism, distonie, acatizie și dischinezie tardivă și pot crește concentrația de prolactină serică la doze clinice uzuale¹³. Deși agenții de a doua generație ca și clasă prezintă incidențe mai mici de simptome extrapiramidale și dischinezie tardivă comparativ cu agenții de primă generație, agenții individuali de a 2-a generație sunt asociați cu o posibilitate sporită de apariție a altor evenimente adverse, care reprezentau o problemă mai mică în cazul agenților de primă generație. Problemele cum ar fi riscul crescut de creștere în greutate, diabet zaharat, interval QT prelungit și posibile complicații cardiovasculare secundare sunt mai probabile în cazul unor agenți de a doua generație^13,24.

Tratamentele psihosociale pot ajuta la îmbunătățirea funcționalității, inclusiv, abilitățile pentru traiul independent, calitatea relațiilor sociale și capacitatea de a lucra sau a merge la școală. Deși tratamentul pentru schizofrenie necesită ca farmacoterapia să fie maxim eficientă, diferite terapii psihosociale sunt ajutoare utile tratamentului medicamentos¹³. Intervențiile psihosociale în domeniile specifice țintă ale schizofreniei, inclusiv psihopatologia de bază (de ex., simptome, tulburări cognitive), funcționarea psihosocială (de ex. funcționarea pe roluri, relațiile sociale, autoîngrijirea) și comorbiditățile (de ex. abuzul de diferite substanțe, tulburări de stres posttraumatic, probleme de sănătate fizică)²⁵.

Practicile non-farmacologice recomandate cuprind tratamentul asertiv comunitar, angajarea sprijinită, terapie comportamentală cognitivă, servicii bazate pe familie, economia simbolică, instruirea abilităților, intervențiile psihosociale pentru tulburările cauzate de consumul de alcool și droguri și intervențiile psihosociale legate de gestionarea greutății²⁶. Zonele de interes suplimentare pentru intervențiile care nu îndeplinesc în prezent criteriile pentru o practică bazată pe dovezi, includ terapia adaptativă cognitivă, intervenția la primul episod de psihoză, intervențiile adresate persoanelor mai în vârstă, servicii de sprijin reciproc, gestionarea bolii, intervenția în etapa prodromală, instruirea cogniției sociale, sprijinul oferit pentru educație și pentru activitățile casnice^25,26. Unele dintre aceste intervenții sunt concepute special în funcție de vârsta pacientului sau de stadiul bolii și se pot dovedi extrem de utile pentru pacienți pe parcursul bolii.

Deși antipsihoticele sunt fundamentul tratamentului pentru pacienții cu schizofrenie, nu toți agenții tratează eficient toți pacienții cu schizofrenie sau toate simptomele de schizofrenie. De exemplu, aproximativ 20% – 30% dintre pacienți nu răspund la terapia cu antipsihotice.

În plus, 40% dintre pacienți prezintă simptome negative proeminente și 80% dintre pacienți prezintă tulburări cognitive relevante clinic, care de regulă nu răspund la tratament. Acest lucru sugerează că schizofrenia este asociată cu nevoi medicale importante nesatisfăcute, cu tulburări funcționale și o mare povară a bolii, în ciuda tratamentului cu antipsihotice^13,27,28.

Lipsa respectării planului de tratament cu medicamente reprezintă unul dintre obstacolele importante ale succesului în tratarea schizofreniei. Nerespectarea planului de tratament este frecventă, cu consecințe care includ controlarea nesatisfăcătoare a simptomelor, recidiva, internarea și creșterea utilizării și a costurilor de asistență medicală²⁹.

Pacienții care întrerup antipsihoticele pot fi de 2 până la 5 ori mai predispuși la recidivă decât alți pacienți^8,30,31. Deși motivele pentru nerespectarea planului de tratament sunt complexe (de ex. atitudinea pacientului față de medicamente și de boală, efectele adverse, implicarea îngrijitorului³², lipsa informațiilor legate de boala sa³³), incapacitatea de a continua administrare medicamentelor pune foarte mult în pericol oportunitatea de remisie și funcționare îmbunătățită a pacienților cu schizofrenie.

Referință: Adaptat din Llorca, P. M. Partial compliance in schizophrenia and the impact on patient outcomes. Psychiatry Res. 161, 235–247 (2008)³⁴